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掙扎與希望——農村女性視角下的鄉村醫療

強化農村公共衛生服務加強慢性病綜合防控,大力推進農村地區精神衛生、職業病和重大傳染病防治。完善基本公共衛生服務項目補助政策, 加強基層醫療衛生服務體系建設,支持鄉鎮衛生院和村衛生室改善條件。 加強鄉村中醫藥服務。開展和規范家庭醫生簽約服務,加強婦幼、老人、 殘疾人等重點人群健康服務。倡導優生優育。深入開展鄉村愛國衛生運動。

—— 2018年中央一號文件《中共中央國務院關于實施鄉村振興戰略的意見》


改革開放40多年來, 經濟社會變化日新月異,鄉村的方方面面同樣發生了翻天覆地的變化。鄉村振興戰略要求產業興旺、生態宜居、鄉風文明、治理有效、生活富裕,而這一切藍圖愿景的基礎在于農民生而為人的個體,與之相應的民生問題理應備受關注。本文從農村女性與醫療工作者的角度觀察并記錄了近四十年間D村醫療環境和教育狀況的變化,從微小處表現真實的鄉村生活。


80年代之前的鄉村醫療

D 村,是筆者的家鄉,依稀記得小時候隨奶奶和爺爺在此居住過半年,印象依然停留在那年春節的除夕夜。

回溯到1958年,D村大約有500人,臨近黃河灘區,農田面積少,人均耕地不足2畝,又遭受連年自然災害,原本就毫無積蓄的日子變得更難過。幸好后來,國家響應“備戰、備荒、為人民”的號召,舉國大力發展農業生產,全力解決人民吃穿用問題。有幸尋訪到一位從鄰村嫁來D村的張奶奶。

在那個年代多數人依然無法吃飽,收獲的糧食需要全部上交生產隊,等大隊上繳國家后將剩余部分重新下發給每家每戶。在如此窘迫的生活環境下,村民們對“生病、治病”等相關事情沒有任何概念。假如身體出現不舒適,只會在家中等待自愈或死亡。當時,村中有一位老中醫,就是大家常說的“赤腳醫生”,開了一家很小的診所,不懂西醫,只會配中藥,雖然力量薄弱,但依然為鄉村百姓解決了一些問題。如此情況下, 在全國范圍內,出現了由廣大農民自發創建的農村合作醫療制度,加上政府的有力支持、赤腳醫生的積極參與,組織迅速發展壯大,極大地改善了農村醫療衛生服務體系狀況。

掙扎與希望——農村女性視角下的鄉村醫療

70年代前后,是我國鄉村醫生數量的鼎盛時期,人數達500多萬人,其中赤腳醫生180萬人,衛生員350萬人,還有接生員70多萬人,隊伍規模遠遠超過當時衛生部門擁有的衛生人力總量(220萬衛技人員)。張奶奶的老伴兒畢業后便回到鄉鎮公社醫院上班,作為為數不多的接受過正規訓練的衛技人員,工作量大、工作要求高,幾年后工資從29.5元/月慢慢漲到45元/月。隨著三個孩子的降生,家中只有張奶奶1人干農活,1個人的工分無法養活4個人,糧食畝產非常少,市場上的糧食價格比較高,張奶奶的老伴兒就拿著工資到生產隊去買糧食。張奶奶和老伴兒就像是當年許多農村家庭和醫務人員的縮影,雖然生活不富足,偶有缺衣少食,但從此便不再受餓了。


20世紀初的鄉村醫療

1982年,在黨和國家的號召下,包產到戶正式合法化。D村的村民終于可以自主經營部分土地,房前屋后,點瓜種豆,產權改革釋放了農戶家庭高效配置資源的積極性,全村1300畝耕地從此被高效經營起來。為了提高產量,農戶不再單純施用家禽有機肥、黃豆渣和芝麻渣,逐漸改為使用磷肥等各種化肥;由于農業基礎設施不斷得到改進,村莊臨近水源,挖溝、修渠,修建灌溉設備;篩選優良的種子,縣域提供科學指導,糧食產量逐漸上升,從200斤/畝漲到600斤/畝。雖然村民依然需要按土地面積上繳公糧,但和之前相比上繳量較少,大多數余糧可以拿到市場售賣,也可留下自用。即使多年后想起來,張奶奶還能笑得眼睛瞇起來:“這是一件天大的好事啊,全家人終于不用再為口糧發愁了,還能存住糧食呢!”

掙扎與希望——農村女性視角下的鄉村醫療

1979 – 1987年,D村的人口達到600多人,多數村民已經不需要為吃飽絞盡腦汁,生活還算過得去,但依然沒有種田以外的收入渠道和多余的儲蓄資產,村里最富有的家庭資產也不超過200元。張奶奶指著眼前的磚瓦房說,“想當初住了30多年的土屋,才蓋起這紅磚瓦房,也正是分家后,婦女在家庭中的地位逐漸提高,甚至獨當一面操持家務和農活。”

我國人口快速增長,一方面與穩定的糧食供給有關,另一方面與日漸改善的農村醫療衛生服務狀況有關,新生兒死亡率降低,病患救治率上升。1985年,全國鄉鎮衛生院床位72.06萬張,全國村衛生室個 數為 77.77 萬個,設衛生室的村數占行政村數 87.4%,其中村辦衛生室 30.55 萬個,私人辦村衛生室32.39萬個;1990年,全國鄉鎮衛生院床位72.30萬張,全國村衛生室數量上升為80.39萬個,其中村辦數量減少至36.61萬個,而私人辦衛生室漲至38.18萬個。D村的小中藥鋪也變成了有西藥的衛生所,可以看病、賣藥、打針和輸液。村里的醫療衛生服務環境改善得益于政策扶持,但實際成效如何仍與村民意識和素質息息相關。

掙扎與希望——農村女性視角下的鄉村醫療

1949—2016 年全國人口數量

資料來源:《中國統計年鑒》

20世紀80年代中期至20世紀末,中國農村的鄉村醫生轉入平穩發展時期,鄉村醫生數量從1986年的64萬人增至1998年的99萬人,增長50% 左右,但同期衛生員從65萬人降至34萬人左右,12年漸漸少了一半。這一巨大變化主要是因為衛生員需要通過反復培訓,使得大量衛生員通過鄉村醫生資格考試,取得了鄉村醫生證書及頒發行醫執照,本質是考核體制帶來的“門檻效應”。隨著國家對衛生服務事業的發展,城鎮居民越來越重視自身與家庭成員的健康,而農村居民的信息源相對閉塞,醫療知識與意識并沒有太多變化。張奶奶說:“多數村里‘身體不舒服的人’不知道自己病了, ‘感覺自己病了的人’不去看病。”這種狀況直到20世紀末才得到一點改變。

1992年,張奶奶的老伴兒退休后,回村里開了一家臨街的小診所,給鄰里們抓點藥、看看日常疾病,中西醫結合,治病售藥的價格公道,遠近鄉鎮口碑很好。現在農民對于兒女教育的重視有增無減,“重男輕女”的陋習慢慢消失,90年代出生的孩子基本上都能得到上小學、初中,甚至高中的機會。“男女平等”等思想的宣傳使婦女地位得到進一步提高。

在醫療需求方面,農村女性作為家庭生活的主要操持者,她們的自我保健與家庭保健的意識依舊非常淡薄,尚未認識到疾病防范的重要性,更不用說思想陳舊的老人和心思不夠細膩的丈夫。大多數妻子的生活重心在家庭、孩子和丈夫身上,無暇顧及自身健康,很少有人主動到醫院做身體檢查,感冒等常見疾病主要依賴鄉間診所。即使少數人了解重大疾病癥狀,但由于初期不影響日常生活,多數人還是選擇去診所輸液緩解身體疼痛,并未真正重視病情,加上高額的醫療費用,更是避之不及。醫療工作者說,雖然國家鼓勵并支持縣域保健機構定期下鄉提供免費健康普查,現實卻是受限于經費,項目時斷時續。


新時代的鄉村醫療和教育

2003 年,村里唯一一條臨街路鋪上了瀝青,筆直又平坦,來往交通和出行更加方便。隨著“家電下鄉”補貼政策的普及,90%的農村家庭用上了彩色電視機,信息傳遞更加快速,越來越多的人可以獲取到外地就業信息,青壯年紛紛外出務工,也因此開始出現留守婦女和兒童。

隨著社會發展,土地已經不再是村民唯一的資產來源,人們的生活從溫飽基本線已經提高到“體面”需求階段,而生活水平與社會服務各個方面都息息相關,其中,公共衛生服務作為社會保障體系尤為重要,“因病致貧”等情況在鄉村屢見不鮮。公共衛生服務方面,國家逐漸開展各類醫學技術免費培訓項目,大力扶持縣級醫療機構;醫療機構開始重視提高醫療工作者的技術水平,醫生們得以有機會到省、市高級醫院學習和培訓;各機構的醫療設備跟著升級換代;更重要的是“新型農村合作醫療制度”的確立及實施,使得村民們看病花錢有了更多保障。事實上,整體就醫費用相對較低的情況下,村民們沒有體檢、保健和就醫意識是致命的問題;雖然縣級及以下的醫療資源和醫療條件整體較差,醫生隊伍的資質和水平普遍較低,而患者仍然比較依賴縣級醫院和縣級以下的衛生院,極少有人愿意到市級醫院尋求救治。

掙扎與希望——農村女性視角下的鄉村醫療

公共保障政策的支持和宣傳尤為重要,從根本上提高鄉村居民的意識與觀念卻不是一朝一夕的簡單事。2004年,張奶奶的鄰居霞姐在醫院順利分娩,家人希望他一生快樂,取名叫樂樂。他本是一個足月生產的正常男嬰,但14天后突發高燒。作為一個農村婦女,霞姐缺乏孕產常識,無法判斷自己的身體情況;樂樂的爸爸和奶奶按照以往的經驗,認為小病不需要過多在意。最終,多種原因造成樂樂持續高燒3天,而且只在家中或鄉村衛生室就醫,并沒有好轉的跡象,等送到市人民醫院檢查后,才發現樂樂的大腦已經受到非常嚴重的損傷。由于經濟條件有限,沒能及時在早期對孩子進行醫療救治,導致最終確診為腦癱。此后12年間,便一直是我初次見到樂樂的那一幕:一個無法行走,站在鋼筋框架籠子車中的小男孩,整日與小鐵車待在一起,鐵網范圍內“席地而坐”。腦癱患兒的康復治療不僅需要花費大量金錢,還需要耗費大量的精力,本就不富裕的家庭條件使得霞姐只能慢慢放棄康復治療,任其自然生長。

2006年,霞姐再次懷孕。此時的霞姐和家人都沒有產檢意識,甚至在鄉村衛生室勸說去產檢的情況下依然缺乏對產檢的重視,導致嬰兒在母親體內時間太久,超過預產期20天,直到感受到劇烈腹痛后才撥打120電話,加上急救車在趕往農村的路上時間拖延過久,致使霞姐臨時在120急救車上分娩。由于醫院病人多、醫生少,到醫院后嬰兒并未及時得到全面的檢查,在家人再三詢問嬰兒是否感染后,醫生才發現病情的嚴重性。住院3天后,兒科大夫會診發現嬰兒得了吸入性肺炎,隨即轉入兒科病房治療7天。沒想到,被醫生告知幼兒大腦缺血、缺氧,還需繼續治療,隨后20天花費近3000元。對12年前的農村貧困家庭來說,這筆巨款已使沒有穩定收入來源的家庭傾其所有。不幸中的萬幸,由于治療及時,妹妹健康長大,目前已經在讀小學3年級。

雖然家庭經濟條件并沒有太多改善,但考慮到樂樂和家族的未來,2009 年霞姐家又降生一名男孩。霞姐在懷孕期間定期產檢,足月分娩,弟弟身體健康。在農村,新生兒父母沒有嬰兒早教的概念和意識,忙于農活,無法兼顧培養孩子的事情,因此弟弟一直由奶奶來照看。令人震驚的是,弟弟直到3歲時還不能完整得說出一句話。在鄰居們的議論和催促下,霞姐才意識到需要帶弟弟到省級醫院做檢查,診斷結果顯示:孩子聽力有嚴重障礙,需要安裝人工耳蝸。將近20萬的高額醫療費用使得這個本就羸弱的家庭負債累累;雖然通過殘疾人救助和民政局幫扶解決了部分費用,也僅僅是杯水車薪。安裝人工耳蝸之后,霞姐帶著弟弟離開家鄉,去收費較低的私人聾啞學校接受訓練和教育,一邊打工,一邊照顧弟弟。霞姐外出的2年間,樂樂和妹妹依然由年邁的奶奶照顧。期間,70多歲高齡的奶奶摔傷2次,幸好思維清晰,精神狀態良好。樂樂爸爸在家里排行老三,沒有文化和技術,常年在外地打工,農忙期間回家干活,沒有穩定的收入,十幾年來拆東墻補西墻,看似牢固的磚瓦房內一貧如洗。面對樂樂家的遭遇,筆者有點不敢相信其真實性,也了解這種多災多難的貧苦家庭實屬個例。

掙扎與希望——農村女性視角下的鄉村醫療

需要關注的是,霞姐和家人“醫療衛生觀念落后”的確是導致家庭醫療事故多發的重要原因之一。現實中,更多的農村家庭因女主人患病而致貧,甚至家破人亡。婦女作為家庭的重要成員,其教育程度、文化水平和身體健康程度等對家庭其他成員的各方面影響都非常大。自2009年,中國做出深化醫藥衛生體制改革的重要戰略部署,確立新農合作為農村基本醫療保障制度的地位以來,新農合補貼不斷提高。2017年,各級財政對新農合的人均補助標準達到450元,同時,國家與政府非常關注農村女性健康狀況。縣級婦幼保健機構的醫務人員說,2016年國家出臺針對縣級以下婦女的連續三年的免費“兩癌(宮頸癌和乳腺癌)”篩查政策,全縣35~64歲之間的農村適齡婦女都可以免費接受體檢,國家政策不僅支持免費檢查,還會對疑似患者進行進一步復查,對確診患者進行醫療費用補貼。雖然醫療機構和當地政府對此進行了大力宣傳和支持,2016年實際僅有7225人接受了檢查,較多的農村女性無法接受“婦女醫療保健”相關檢查,也有部分人擔心自己檢查出癌癥,無法面對巨額的治療費用和社會心理壓力。在第一年的檢查結果中,僅有30%的疑似患者愿意接受進一步復查,在接受復查的患者中僅有10%愿意繼續治療。

截至2018年8月份,2018年已有近9000人接受了檢查,接受檢查的年長婦女明顯比前兩年增多,多數檢查者的年齡分布于45~64歲。結果顯示,疑似患者的比例比前兩年明顯升高,愿意復查與愿意接受治療的患者比例也大幅度升高。整體來看,農村女性群體的保健、疾病預防意識有明顯改觀,這一變化對農村社會和農村家庭的發展會有極大益處。

通過對農村的深入調研,從農村女性的視角解讀鄉村醫療和教育的變化,筆者感觸頗深。長期以來,國家在鄉村醫療與教育兩方面保持著持續政策關注與資金投入,基礎設施建設得到巨大改善。調查發現,在看病買藥方面,醫療環境越來越規范,惠及民生的政策切實落地,村民普遍反映已經非常快捷便利。 然而,在基礎設施建設水平得到顯著提升的同時,依然有更多突 出問題值得深思。從社會發展的角度,需要重視醫療和教育常識等知識的普及程度,重點加強農村群體對及時就醫 和素質教育重要性的認識。從民族復興角度來看,富含中華歷史底蘊的傳統文化不能被遺忘,農村作為文化傳承的一個重要載體,需要振興,更需要保護。不僅要保護生態環境,更要重視文化傳播。全面提升國民生活水平與生存能力離不開醫療保健,更離不開學科教育和文化傳承。


(本文節選自《博觀稼穡2019》,內容有所刪改。)

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